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    医疗保险

    关于印发《淮南市城乡居民基本医疗保险 门诊慢性病管理暂行规定》的通知

    文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2020-10-16     浏览次数:    

    各县区医保局、市医保中心、市新农合中心、毛集实验区医保中心和新农合中心:

    现将《淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行规定》印发你们,请按相关要求执行。

    城镇参保居民52种门诊慢性病鉴定工作实行常态化管理,于8月份开始启动。新农合参保农民52种门诊慢性病常态化鉴定工作12月份开始启动。城镇职工暂按原27种门诊慢性病管理规定执行,鉴定时间及鉴定流程参照城镇居民52种门诊慢性病常态化鉴定工作规定办理。

    各县区要高度重视,安排专人负责,强化政策宣传,细化承办流程,按照时间节点,规范高效开展工作,为参保人员提供优质服务,确保参加门诊慢性病鉴定人员按时享受医保待遇。

     

     

     

                                      2019年7月21日




    淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性

    管理暂行规定

    第一章    

    第一条  为保障广大城乡居民参保人员的基本医疗需求,减轻患有门诊慢性病参保人员的医疗负担,根据《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》(淮府办〔2019〕22号),制定本规定。

    第二条  淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病服务对象包括原城镇参保居民和原新农合参合农民。

    第三条  患有门诊规定病种的参保人员实行“两定”制度,即定病种、定药品。市内门诊常见慢性病和特殊慢性病患者须在市二级以上医疗机构治疗(包含乡镇卫生院)。

    第四条  门诊慢性病分常见慢性病和特殊慢性病两类,实行申报鉴定制度。参保人员患下列疾病经申请批准后,其门诊医疗费用可纳入基本医保统筹基金支付范围。每位参保人员可以申报以下范围内门诊规定病种,不限病种。

    城乡居民常见慢性病范围包括:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿 (类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)、慢性肾功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨坏死。

    特殊慢性病范围包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿)期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后、渐冻症。

    第二章  申报、鉴定、发证程序

    第五条 符合门诊规定病种的参保城乡居民,可到居住地县区医保行政部门安排的申报地点进行申报。申报时间为每月初5个工作日,遇节假日顺延。市医保局每月中旬集中组织专家鉴定,次月初发证享受门诊医保待遇。

    第六条  参保人员患第四条门诊规定病种的,由本人或监护人到各县区专设窗口填写《淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗申请表》(以下简称申请表)进行申报,并提供近两年内二级以上am8亚美手机客户端住院病历(精神病类也可提供近两年内门诊病历)复印件(包括诊断证明、化验单)等相关材料,提供社会保障卡(或身份证)复印件、两寸彩照一张。表样可在市医疗保障局门户网站下载或县区申报点专设窗口领取。

    增加病种的,申报时填表(二),填清楚原病种和新增病种,同时要提交原有的门诊慢性病就医证原件和复印件。

    第七条  各县区专设窗口工作人员收到申请材料后,进行初审,录入基本情况,并分类汇总保存,于每月10日前送交市医保局,进行复审。

    第八条  市医保局从专家库中随机抽取二级以上定点am8亚美手机客户端、副高以上职称的医保医师,组成鉴定专家委员会。经过开会、培训后,对申请人提供的相关资料,按《淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》(另行印发)进行诊断,并在《申请表》上提出诊断意见,两名专家签字确认。

    第九条  市医保局依据鉴定专家委员会意见,随机抽查、复核申报材料及病历,对《申请表》予以审核。审核通过的,加盖市医疗保障局公章,予以办理《淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证》,并将汇总信息传给经办机构导入医保结算系统。

    第十条  市医保局于每月下旬将鉴定结果反馈各县区医保局,各县区医保局负责填证、发证工作,于次月月初安排发证,领证人员次月享受门诊医保待遇。

    第十一条 具备门诊慢性病治疗资格的定点医疗机构按照协议管理规定为参保病人提供服务,确保病人及时享受待遇、及时报销结算。

    第三章  统筹基金报销比例及补助限额

    第十二 城乡居民医保门诊规定病种起付标准为:每人每年300元(不含精神病),在符合规定的报销范围内,城乡居民门诊规定病种中的慢性肾功能不全透析病人透析费用报销比例为95%,其他病种的医疗费按65%比例报销。

    第十三  城乡居民门诊规定病种一个参保年度内统筹基金最高补助限额标准分别为:

    (一) 城乡居民医疗保险中的18种特殊慢性病大病门诊规定病种和住院合并计算,一个医保结算年度内最高限额为每人30万元。

    (二) 城乡居民医疗保险中的34种常见慢性病单病种为2000元,一个医保结算年度内最高限额为每人4000元。

    第十四  城乡居民市外省内和省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按市内规定纳入报销范围。个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。

    第十五  城乡居民市外省内和省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按市内规定纳入报销范围。个人负担的特殊慢性病门诊合规医药费用进入大病保险报销。

    第十六  城乡居民常见慢性病和特殊慢性病患者到市外省内和省外医疗机构治疗时,须到三级以上医疗机构门诊就医。

    第四章  附  则

    第十七  《淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证》由参保人员本人保管使用,不得转借他人或涂改,不得将定点am8亚美手机客户端报销药品私自专卖非法倒药人员,如有将证转借给他人使用以及违反基本医疗保险有关管理规定行为的,一经发现立即由市医疗保障行政部门将证收回,停止其享受门诊医疗待遇,并追回医疗费用。如医疗证遗失,可及时到市医疗保障局办理补证手续。

    第二十二条  本规定自2019年8月1日起执行。

     

     

    附件:

    1.淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证申请表(一)   

    2.淮南市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证病种变更申请表(二)

     





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